Zulassung, Empfehlung und Erstattung von Impfstoffen
Was hat welche Bedeutung und wie weiß man sicher, ob erstattet wird oder nicht?
Zulassung, Empfehlung und Erstattung: Was hat welche Bedeutung und wie weiß man sicher, ob erstattet wird oder nicht? Wir geben Ihnen einen Überblick über die Zusammenhänge von Zulassung, Empfehlungen und Erstattung.
Welche Bedeutung hat die Zulassung von Impfstoffen?
Impfstoffe werden in Deutschland über das PEI (Paul-Ehrlich-Institut) bzw. in der EU durch die EMA (European Medicines Agency) zugelassen. Anschließend kann der Impfstoff im Rahmen seiner Zulassung verimpft werden.
Für eine Absicherung gemäß § 24 SGB XIV ist im unwahrscheinlichen Fall eines Impfschadens eine öffentliche Empfehlung durch das Bundesland entscheidend.
Die verpflichtende Erstattung durch die Krankenkassen erfordert
- Die Empfehlung durch die STIKO (Ständige Impfkommission)1
- Die Aufnahme in die SI-RL (Schutzimpfungsrichtlinie)2
Wie lange dauert es von der Zulassung bis zur Erstattung?
Sobald eine Impfung Bestandteil der SI-RL ist, haben die Versicherten Anspruch auf die Erstattung durch die Krankenkassen und die Impfungen müssen in die regionalen Impfvereinbarungen der KV-Regionen übernommen werden. Letzteres ermöglicht eine einfache Verordnung und Abrechnung der Impfung.
Von der Zulassung bis zur Empfehlung durch die STIKO, die Aufnahme in die SI-RL und die darauffolgende Erstattung einer Impfung durch die Krankenkassen als Pflichtleistung kann es unterschiedlich lange dauern; z.B.:
- Gürtelroseimpfstoff, Dauer = 6 Monate (2018)
- Meningokokken B Impfung für Säuglinge und Kleinkinder, Dauer = 10 Jahre (2013–2024)
Wann hat der Versicherte ein Recht auf Erstattung durch die Kasse?
Je nach KV-Region können die Abrechnungsziffern und die Höhe des Impfhonorars variieren.
Der Verordnungsweg wird bei Aufnahme der Impfung in die regionalen Impfvereinbarungen der KVen festgelegt. Die meisten Impfstoffe werden über den Sprechstundenbedarf (SSB) bezogen. Einige Impfstoffe werden jedoch über Einzelverordnungen bezogen. In diesem Fall muss der Patient das Impfstoffrezept selbst in der Apotheke vorlegen. Die Impfstoffkosten werden über seine Versichertenkarte abgerechnet.
Welche Bedeutung hat die öffentliche Empfehlung?
Damit Versicherte bei einem Impfschaden nach § 24 SGB XIV über die Versorgungsämter versorgt werden können, muss neben der Zulassung des Impfstoffes in Deutschland auch eine öffentliche Empfehlung vorliegen. Dies ist Aufgabe der einzelnen Bundesländer, wobei die von der STIKO empfohlenen Impfungen in allen Bundesländern abgedeckt sind. Darüber hinaus werden weitere Impfungen öffentlich empfohlen.
Es gibt jedoch Ausnahmen, z.B.:
- Die Influenzaimpfung wird in den meisten Bundesländern (anders als in der STIKO ab 60) schon ab 6 Monate standardmäßig empfohlen und die Krankenkassen erstatten sie meist als Satzungsleistung.
- Sachsen hat mit der SIKO (Sächsische Impfkommission) ein eigenes empfehlendes Gremium, das oft anders empfiehlt als die STIKO
Mehr Informationen zu Öffentlichen Empfehlungen gibt es auf RKI - Weitere Informationen.
Welchen Stellenwert haben andere Leitlinien zum Impfen?
Neben der STIKO und den öffentlichen Empfehlungen gibt es auch Impfempfehlungen im Rahmen der Leitlinien von Fachgesellschaften (Bsp. GOLD-Leitlinie für COPD, Rheuma Leitlinie, etc.).
Die Empfehlung durch eine Fachgesellschaft kann die Wahrscheinlichkeit erhöhen, dass Krankenkassen die Kosten auf Anfrage erstatten.
Wie sieht es aus mit der Erstattung von Reiseimpfungen?
Reiseimpfungen bei privaten Auslandsreisen (außer der Polioimpfung) sind keine Pflichtleistungen der Krankenkasse. Hier muss der Patient selbst zahlen, wenn seine Krankenkasse die Kosten nicht als Satzungsleistung erstattet.
Viele Kassen erstatten inzwischen Reiseimpfungen. Das Zentrum für Reisemedizin bietet ein hilfreiches Abfrage-Tool: Kostenübernahme Krankenkassen
Referenzen
1. Empfehlungen der Ständigen Impfkommission beim Robert Koch-Institut 2024. unter: https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Archiv/2024/Ausgaben/04_24.pdf?__blob=publicationFile (Abgerufen am 15.07.2024).
2. Schutzimpfungs-Richtlinie. Gemeinsamer Bundesausschuss. 2024. unter: https://www.g-ba.de/richtlinien/60/ (Abgerufen am 15.07.2024).