Tollwut: Das Wichtigste zu Übertragung, Erkrankung und Impfung

Verbreitung der Tollwut:

Tollwut ist eine weltweit verbreitete Zoonose, verursacht durch neurotrope Viren der Gattung Lyssavirus. Sie führt fast ausnahmslos zum Tod der Infizierten. Es sterben weltweit jährlich rund 60.000 Menschen an Tollwut (WHO). Die meisten Todesfälle kommen in Asien und Afrika vor, wobei es eine hohe Dunkelziffer gibt. Natürliche Reservoire sind hauptsächlich Fleischfresser (Karnivoren, z. B. Hunde, Füchse, Marderhunde, Waschbären und Stinktiere) und Fledertiere (Chiroptera). Weltweit stellen streunende Hunde den Hauptüberträger auf den Menschen dar. Ebenfalls ein hohes Risiko geht von (oft illegal) importierten Tieren aus. Ein Verdacht auf Tollwut ist umgehend an das Veterinär- und Gesundheitsamt zu melden.

Tollwutviren konnten auch in Nagetieren nachgewiesen werden (z. B. Eichhörnchen, Ratten, Mäuse, Murmeltiere, Biber, Hasen). Bisher kam es von diesen Spezies allerdings nicht zu einer Übertragung auf den Menschen. Deshalb wird keine PEP (Postexpositionsprophylaxe) nach Exposition zu Nagetieren empfohlen.

Übertragungswege:

Der Hauptübertragungsweg auf den Menschen ist in der Regel der Biss eines Tieres. Möglich ist auch eine Ansteckung über direkten Kontakt von Schleimhäuten oder oberflächlichen Hautverletzungen zu infektiösem Speichel infizierter Tiere. Sehr selten sind Übertragungen durch z. B. Organtransplantation von unerkannt mit Tollwutviren infizierten Spendern oder durch Aerosolübertragung über (z. B. in Höhlen) aufgewirbelten Fledermauskot. Allein durch den bloßen Kontakt zu Fledermäusen ist von einer Infektionsgefahr auszugehen und grundsätzlich unverzüglich eine PEP (Postexpositionsprophylaxe) durchzuführen. Weil das Vorkommen von Fledermaustollwut grundsätzlich nirgendwo ausgeschlossen werden kann, sollten Fledermäuse in freier Natur nur mit entsprechender Schutzausrüstung berührt werden. Eine grundsätzliche Besonderheit von tollwütigen, wildlebenden Tieren ist, dass sie zu Beginn der Erkrankung oftmals ihre Scheu vor Menschen verlieren.

Das bloße Berühren eines tollwutverdächtigen Tieres oder der Kontakt zu dessen Blut, Urin oder Kot sind nicht infektiös, sofern die eigene Haut intakt ist.

Inkubationszeit:

Die Inkubationszeit beim Menschen ist mit fünf Tagen bis hin zu mehreren Jahren beschrieben; im Durchschnitt beträgt sie zwei bis drei Monate. Das zeitliche Auftreten von ersten Symptomen ist abhängig vom Ort der Virus-Einbringung in den Körper, der Virusspezies und der immunologischen Kompetenz der betroffenen Person. Bei ZNS-nahen oder stark innervierten Eintrittspforten (z. B. Bissverletzungen an Händen, Kopf, Schulter) sind die Inkubationszeiten oft kürzer. Kinder sind aufgrund ihrer geringeren Körpergröße besonders gefährdet.

Der Tod tritt nach dem Auftreten erster Symptome innerhalb von nur sieben bis zehn Tagen ein. Es gibt keine Therapie. 

Infektionsrisiko:

Durch die orale Immunisierung von Füchsen gilt Deutschland seit 2008 als frei von „terrestrischer Tollwut“ (= Tollwut bei Tierarten, die auf dem Boden leben). Ein erhöhtes Infektionsrisiko besteht hauptsächlich bei Reisen in Länder mit endemischer Tollwut. Für Reisen in diese Länder ist die präexpositionelle Tollwutimpfung sinnvoll, insbesondere bei vorhersehbarem Tierkontakt oder längerem Aufenthalt in Gebieten mit schlechter Gesundheitsversorgung. Bei beruflichem oder sonstigem engen Kontakt zu Fledermäusen ist auch in Deutschland eine präexpositionelle Immunisierung vorzunehmen. Diese Personen sollten zudem regelmäßig eine Auffrischimpfung entsprechend den Fachinformationen der Impfstoffe erhalten. Bei Personen mit besonders hohem Risiko, z. B. Umgang mit Tollwutviren im Labor, sollte durch halbjährliche Untersuchungen auf neutralisierende Antikörper überprüft werden, ob der Schutz ausreichend ist. Wenn der Antikörperspiegel unter 0,5 IE/ml Serum liegt, ist eine Auffrischimpfung sinnvoll. Wenn TierärztInnen, JägerInnen und Forstpersonal in Deutschland nicht mit Fledermäusen arbeiten, sind für diese Personengruppen keine präexpositionellen Impfungen notwendig, sofern es in ihrem Gebiet nicht zu neu aufgetretenen Fällen von Wildtiertollwut gekommen ist.

Präexpositionsprophylaxe:

In Deutschland sind zwei Impfstoffe gegen Tollwut zugelassen. Die Präexpositionsprophylaxe wird seitens der deutschen Fachgesellschaften mit drei Impfstoffdosen empfohlen, welche vor der möglichen Exposition an den Tagen 0, 7 und 21 verabreicht werden sollten. Für den Ei-basierten Totimpfstoff ist für immungesunde Erwachsene bis zum 65 Lebensjahr auch ein Schnellschema mit verkürzten Zeitabständen (Tag 0, 3 und 7) zugelassen. Für beide Impfstoffe besteht darüber hinaus die Möglichkeit eines verkürzten Zweidosis-Schemas (Tag 0 und 7). Letzteres wird seit 2018 von der WHO, auch mit Blick auf Impfstoffknappheit in vielen Ländern des Globalen Südens, empfohlen. 

Die STIKO sieht die Empfehlungen mit der Verabreichung von drei Impfstoffdosen für eine vollständige Grundimmunisierung als verbindlich an, weil aus der bisherigen Datenlage nicht klar wird, wie lange die Boosterfähigkeit mit dem 2 Zweidosis-Schema anhält. Auch das Schnellschema mit drei Dosen im Abstand 0, 3 und 7 Tagen wird zu Grundimmunisierung von der STIKO nicht empfohlen.  

Auffrischimpfungen sind für den Ei-basierten Impfstoff laut Fachinformation nach 2 - 5 Jahren vorzunehmen. Für den in Vero-Zelllinien (Nierenzellen der grünen Meerkatze) hergestellten Impfstoff sind Auffrischimpfungen auf Grundlage des Expositionsrisikos sowie serologischer Tests zum Nachweis Tollwutvirus-neutralisierender Antikörper (≥ 0,5 I. E./ml) empfohlen. 

Die STIKO merkt hierzu an, dass die präexpositionelle Impfung mit drei Impfstoffdosen (0, 7 und 21 Tage) zu einer Boosterfähigkeit führt, die Jahrzehnte, ggf. lebenslang anhält. Beide Impfstoffe sind auch während einer Impfserie untereinander austauschbar.

Postexpositionelle Maßnahmen für die Wundversorgung:

Grundsätzlich sollte jede verdächtige Bissverletzung sofort und intensiv mit Wasser und Seifenlösung gereinigt werden, wobei tiefere Bissverletzungen mit Hilfe eines Katheters gespült werden können. Die Wunde sollte möglichst nicht genäht oder verätzt werden. Eine Überprüfung des Tetanus-Impfstatus sollte bei jeder erheblichen Verletzung stattfinden. 

Besteht der Verdacht einer Kontamination der Wunde mit Tollwut-infiziertem Speichel, sollte darüber hinaus umgehend eine PEP (Postexpositionsprophylaxe) erfolgen. Ein solcher Verdacht gilt insbesondere dann als gegeben, wenn ein Einfangen des verursachenden Tieres nicht möglich war und auch sonst keine näheren Angaben über den Impfstatus des Tieres vorliegen. Tollwutimpfstoff kann in solchen begründeten Fällen auch über entsprechende Notfalldepots bezogen werden.

Die Durchführung der PEP sollte so schnell wie möglich erfolgen, aufgrund der oftmals langen Inkubationszeit (meist Wochen bis Jahre) ist eine Nachholung jedoch auch zu einem späteren Zeitpunkt möglich und sinnvoll.

Eine korrekt durchgeführte PEP hat bei Immungesunden eine Schutzwirkung von nahezu 100 %.