Malaria: Schutz und medikamentöse Prophylaxe

Überblick über die Prophylaxe-Möglichkeiten für Erwachsene und Kinder.

6. Dezember 2022
Lesedauer: 5 Min.
Malaria-Mücke

1. Der Erreger der Malaria - Plasmodium Spezies

Der Erreger der Malaria beim Menschen ist evolutionsbiologisch so alt wie die Geschichte der Menschheit. Schon zu den Zeiten der alten Römer wurde die Krankheit Malaria beschrieben. Da weder der Erreger noch der Vektor damals bekannt waren, wurde das sogenannte „Sumpffieber“ mit der schlechten Luft über den Sümpfen in Zusammenhang gebracht (Mala Aria – schlechte Luft). Grundsätzlich hängt der Krankheitsverlauf von der Plasmodium Spezies, der rechtzeitigen Einnahme von antiparasitären Medikamenten und einer eventuell vorhandenen Teilimmunität ab. Es ist wichtig, dass Reisende verstehen, dass Malaria eine potenziell tödlich verlaufende Erkrankung ist, welche ohne ärztliche Behandlung innerhalb weniger Tage rasch zum Tode führen kann. Folgende Spezies der Malaria sind für den Menschen bedeutsam: Plasmodium falciparum (Erreger der Malaria Tropica), Plasmodium vivax/ ovale (Erreger Malaria Tertiana), Plasmodium malariae (Erreger der Malaria Quartana) und Plasmodium knowlesi  (leicht zu verwechseln unter dem Mikroskop mit Plasmodium malariae). Eine Infektion mit Plasmodium knowlesi ist als deutlich gefährlicher einzustufen. Insbesondere Infektionen mit Plasmodium falciparum (Malaria tropica) verlaufen bei Europäern unbehandelt innerhalb weniger Tage tödlich. Eine Herausforderung ist das Krankheitsbild der Malaria, weil die Symptome unspezifisch sind. Neben Fieber, Schwitzen und Frieren mit Schüttelfrost sind auch Kopf- und Gliederschmerzen beschrieben, sowie deutliche Abgeschlagenheit. Etwa 30% haben auch Durchfall. Kinder können zusätzlich Erbrechen oder Husten haben.  

Grundsätzlich hängt der Krankheitsverlauf von der Plasmodium Spezies, der rechtzeitigen Einnahme von antiparasitären Medikamenten und einer eventuell vorhandenen Teilimmunität ab. Es ist wichtig, dass Reisende verstehen, dass Malaria eine potenziell tödlich verlaufende Erkrankung ist, welche ohne ärztliche Behandlung innerhalb weniger Tage rasch zum Tode führen kann. Folgende Spezies der Malaria sind für den Menschen bedeutsam: Plasmodium falciparum (Erreger der Malaria Tropica), Plasmodium vivax/ ovale (Erreger Malaria Tertiana), Plasmodium malariae (Erreger der Malaria Quartana) und Plasmodium knowlesi  (leicht zu verwechseln unter dem Mikroskop mit Plasmodium malariae). Eine Infektion mit Plasmodium knowlesi ist als deutlich gefährlicher einzustufen. Insbesondere Infektionen mit Plasmodium falciparum (Malaria tropica) verlaufen bei Europäern unbehandelt innerhalb weniger Tage tödlich. Eine Herausforderung ist das Krankheitsbild der Malaria, weil die Symptome unspezifisch sind. Neben Fieber, Schwitzen und Frieren mit Schüttelfrost sind auch Kopf- und Gliederschmerzen beschrieben, sowie deutliche Abgeschlagenheit. Etwa 30% haben auch Durchfall. Kinder können zusätzlich Erbrechen oder Husten haben.

 

2. Wichtige Information rund um den Schutz vor einer Malaria-Infektion

Ein wichtiges Element zum Schutz gegen eine Infektion mit Malaria ist die Vermeidung von Insektenstichen. Zum einen lässt sich dieses durch konsequentes Tragen von hautbedeckender langer Kleidung erreichen, welche am besten noch mit Permethrin eingesprüht worden ist. Zum anderen sind Repellentien zum Auftragen auf der Haut von immenser Bedeutung. Darüber hinaus ist die Verwendung von einem Moskitonetz für die Nachtruhe wichtig, welches ebenfalls mit Permethrin behandelt worden ist. Auch einen guten Schutz bieten klimatisierte Räumlichkeiten.   

Beim Auftragen der Repellentien auf die Haut ist zu beachten, dass diese auf sämtliche unbedeckte Hautbereiche aufgetragen wird. Es existiert keinerlei Fernwirkung. Die Schutzdauer ist abhängig vom Wirkstoff, der Temperatur, Luftfeuchtigkeit und dem Schwitzen. Nach 4-6h ist von einer nachlassenden Wirksamkeit auszugehen. In diesem Zusammenhang ist es auch wichtig zu wissen, dass Repellentien mit dem Wirkstoff DEET den aufgetragenen Sonnenschutz um ca. 33% in seiner Effektivität absenken.

 

3. Welche Formen der medikamentösen Prophylaxe gibt es?

Bei Reisen in Malariagebiete mit hohem Risiko für eine Infektion ist zusätzlich zu den Repellentien auch eine medikamentöse Chemoprophylaxe sinnvoll. Von einem besonders hohen Risiko ist in Subsahara Afrika, einigen Gebieten Asiens, Ozeaniens und Südamerikas auszugehen.

In Gebieten, in denen ein geringes Malaria Risiko herrscht, ist eine medikamentöse Prophylaxe nicht empfohlen. Hier ist ein guter Mückenschutz durch die Verwendung von Repellentien angezeigt. Bei Aufenthalt in einem abgelegenen Gebiet ohne raschen Zugang zu medizinischer Versorgung innerhalb von 48h ist es möglich nach guter Aufklärung des Reisenden diesem eine notfallmäßige Selbstbehandlung mitzugeben. Zu bedenken ist allerdings, dass die Reisenden oftmals unsicher sind, wann die Notfallmäßige Selbsthandlung anzuwenden ist. Als Faustregel gilt in Gebieten mit geringem Malariarisiko folgendes: Ist ein Arzt innerhalb von 48 zu erreichen bei Auftreten von Fieber nach mindestens 7 Tage Aufenthalt im Malariarisikogebiet, so sollte keine notfallmäßige Selbstbehandlung erfolgen. Ist kein Arzt zu erreichen und dauert das Fieber länger als 24h dann sollte die notfallmäßige Selbstbehandlung eingenommen werden. Trotzdem muss ein Arzt zeitnah aufgesucht werden, um abzuklären, ob eine Malariainfektion vorliegt oder das Fieber durch eine andere Infektionskrankheit verursacht worden ist. Diese Regel gilt immer, unabhängig davon, ob eine Chemoprophylaxe begonnen worden ist und auch unabhängig davon, wie groß das Malaria Risiko in dem Gebiet ist.  

Zur Malariaprophylaxe stehen folgende Medikamente zu Verfügung: Atovaquon/ Proguanil, Doxycyclin und Mefloquin.

Medikament Prophylaxe Therapie/ notfallmäßige Selbstbehandlung
Atovaquon/ Proguanil 1 Tablette pro Tag, 1-2 Tage vor bis 7 Tage nach Aufenthalt im Malariagebiet Je 4 Tabletten pro Tag als Einzeldosis an drei Tagen in Folge
Doxycyclin 100mg pro Tag, 1-2 Tage vor bis 4 Wochen nach Aufenthalt im Malariagebiet (keine Zulassung zur Malariaprophylaxe, Off-Label Anwendung) Nicht geeignet
Mefloquin 1 Tablette pro Woche, ab 90kg 1,5 Tabletten und ab 12kg 2 Tablette jeweils pro Woche, 1-3 Wochen vor bis 4 Wochen nach Aufenthalt im Malariagebiet Wird auf Grund der Nebenwirkungen nicht mehr empfohlen
Arthemether/ Lumefantrin Nicht geeignet 4 Tabletten initial, gefolgt von 4 Tabletten nach 8, 2, 36, 48 und 60h ab 35kg Körpergewicht

Tabelle 1. Dosierung der Medikamente für Erwachsene zur Therapie und Prophylaxe

 

Für die Prophylaxe von Kindern stehen die Formulierungen von Atovaquon/Proguanil in einer Junior Dosierung zu Verfügung, alternativ besteht auch die Möglichkeit der Verwendung von Mefloquin. Hierbei ist zu beachten, dass Mefloquin in Deutschland nicht mehr auf dem Markt ist, eine Zulassung der EMA besteht weiterhin. Das Medikament kann bei Bedarf im Ausland bestellt werden. Gerade bei Kindern ist die einmalige Gabe pro Woche ein Vorteil. Es ist das einzige Medikament, das zu Malariaprophylaxe in der Schwangerschaft zugelassen ist. Der Grund für die Rücknahme vom deutschen Markt liegt in dem Nebenwirkungsprofil. Die Nebenwirkungen auf den psycho-vegetativen Bereich können sich in Albträumen, depressiven Verstimmungen, epileptischen Anfällen, psychotischen Symptomen und Sehstörungen äußern. Deshalb kann Mefloquin nicht eingesetzt werden bei Personen, welche Tätigkeiten mit räumlicher Orientierung und Feinmotorik durchführen. Wenn Nebenwirkungen auftreten, dann innerhalb der ersten oder zweiten Einnahme der Tablette. Deshalb sollte bei Ersteinnahme auch zwei bis drei Wochen vor Abreise mit der Einnahme begonnen werden, um genau diese eventuelle Unverträglichkeit auszuschließen. Dann ist noch genügend Zeit, die Medikation zu wechseln. Bei der Einnahme von Mefloquin ist auf die Wechselwirkung mit anderen Substanzen zu achten, z.B. trizyklische Antidepressiva, Alkohol, Antipsychotika, Tramadol, Bupropion, selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer.

Doxycyclin ist für Schwangere, Stillende und Kindern unter 8 Jahren nicht anzuwenden. Ab dem 8 Lebensjahr kann auch die Verwendung von Doxycyclin erwogen werden, welches nicht mit Milchprodukten zusammen aufgenommen werden sollte.

Körpergewicht in kg Alter Tabletten pro Tag Atovaquon/Proguanil Tabletten pro Tag Doxycyclin 100mg Tabletten pro Tag Mefloquin 250mg
5-<9 <4 Monate ½ < 8kg, Off-Label   1/8
9-<11 4-<12 Monate ¾ > 8kg, Off-Label   ¼
11-<15 1-<3 Jahre 1   ¼
15-<19 3-<5 Jahre 1   ¼ + 1/8
19-<25 5-<8 Jahre 1 ab 21kg KG 2   ½
25-<36 8-<11 Jahre 2 ab 31kg KG 3 ½ Off-Label ½ - ¾
36-<50 11-<13 Jahre 3 Junior ab 40kg KG    1 Erwachsendosis ¾ Off-Label ¾ - 1
>50 >13 Jahre 1 Erwachsenendosis 1 Off-Label 1

Tabelle 2. Dosierung der Medikamente für Kinder zur Prophylaxe. Zu beachten ist, dass Doxycyclin generell keine Zulassung zu Malariaprophylaxe hat. Angegebene Mengenangaben, wie 1/8, 1/4, ¾, sollten von einer Apotheke für den gesamten Reisezeitraum portioniert zubereitet werden.  

 

Artemisinin Kombinationspräparate und Artemether/Lumefantrin sind ausschließlich zur Therapie zugelassen und für die Prophylaxe nicht geeignet.  Diese Präparate können zur notfallmässigen Selbstbehandlung eingesetzt werden, wobei die Resistenzlage in Südostasien und weltweit zu beachten ist.

 

4. Prophylaxe gegen Plasmodium vivax/ovale (Malaria tertiana)

Die Prophylaxe ist vornehmlich gegen P. falciparum anzuwenden. In der Regel sind schwere Krankheitsverläufe oder tödliche Verläufe nach einer Infektion mit Malaria tertiana selten. Eine Ausnahme bildet Plasmodium knowlesi, welche in Südostasien endemisch ist und schwere Krankheitsverläufe verursachen kann. Bei der Malaria Tertiana können sogenannte Hypnozoiten in der Leber zurückbleiben und nach Wochen bis Jahre zu einem Rezidiv führen. Für die Behandlung dieser Leberstadien sind Primaquin oder Tafenoquin geeignet. Beide Medikamente sind in Deutschland nicht zugelassen. Vor Behandlung muss ein Glukose-6-Dehydrogenase Mangel (G6PD-Mangel) ausgeschlossen werden.

Referenzen

1 Rothe et al., Empfehlungen zur Malariaprophylaxe, Flug u. Reisemed 2022; 29: 144-182

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